YAYASAN PENDIDIKAN TK / RA / TPQ / PAUD
MUSLIMAT NU
Jl. H. Awaludin I No. 27 Tanah Abang - Jakarta Pusat, Telp :31904675
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No. Pendaftaran : ..................................
LEMBAR PENGISIAN DATA
A. IDENTITAS ANAK DIDIK
1. Nama Anak Didik
a. Nama Lengkap : ..................................................................................................
b. Nama Panggilan : ..................................................................................................
2. Jenis Kelamin : ..................................................................................................
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ..................................................................................................
4. Alamat Rumah
a. Nama Jalan : ..................................................................................................
b. Desa / Kelurahan : ..................................................................................................
c. Kecamatan : ..................................................................................................
d. Kabupaten / Kotamadya : ..................................................................................................
e. Propinsi : ..................................................................................................
5. A g a m a :
..................................................................................................
6. Kewarganegaraan :
..................................................................................................
7. Anak Ke Berapa :
..................................................................................................
8. Jumlah Saudara Kandung :
..................................................................................................
9. Jumlah Saudara Tiri :
..................................................................................................
10. Jumlah Saudara Angkat :
..................................................................................................
11. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu *) :
..................................................................................................
12. Bahasa Sehari-hari dirumah :
..................................................................................................
13. Golongan Darah :
..................................................................................................
14. Penyakit yang pernah diderita :
..................................................................................................
15. Imunisasi yang pernah diterima :
..................................................................................................
16. Ciri - ciri Khusus :
..................................................................................................
B. IDENTITAS ORANG TUA / WALI
1. Ayah Kandung/Tiri/Angkat/Wali *) : ...................................................................................................
a. Nama :
..................................................................................................
b. Tempat dan Tanggal Lahir :
..................................................................................................
c. A g a m a :
..................................................................................................
d. Kewarganegaraan :
..................................................................................................
e. Pendidikan :
..................................................................................................
f. Pekerjaan :
..................................................................................................
g. Alamat Kantor :
..................................................................................................
................................................................................................
h. Nomor Telepon : Rumah ...................................... Kantor..................................
2. Ibu Kandung/Tiri/Angkat/Wali *) :
...................................................................................................
a. Nama :
..................................................................................................
b. Tempat dan Tanggal Lahir :
..................................................................................................
c. A g a m a :
..................................................................................................
d. Kewarganegaraan :
..................................................................................................
e. Pendidikan :
..................................................................................................
f. Pekerjaan :
..................................................................................................
g. Alamat Kantor :
..................................................................................................
................................................................................................
h. Nomor Telepon : Rumah
......................................
Kantor.................................
C. Pernyataan Orang Tua Murid
Tentang Tata Tertib Sekolah : ..................................................................................................
: ..................................................................................................
: ..................................................................................................
Jakarta, ...................................... 20 --
( ................................................ )
*) Mohon ditulis dengan huruf Cetak dan Tinta Hitam
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