TK Muslimat Tanah Abang: FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN MURID BARU

YAYASAN PENDIDIKAN TK / RA / TPQ / PAUD

MUSLIMAT NU

Jl. H. Awaludin I No. 27 Tanah Abang - Jakarta Pusat, Telp :31904675

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No. Pendaftaran : ..................................

LEMBAR PENGISIAN DATA

A. IDENTITAS ANAK DIDIK

1. Nama Anak Didik

a. Nama Lengkap : ..................................................................................................

b. Nama Panggilan : ..................................................................................................

2. Jenis Kelamin : ..................................................................................................

3. Tempat dan Tanggal Lahir : ..................................................................................................

4. Alamat Rumah

a. Nama Jalan : ..................................................................................................

b. Desa / Kelurahan : ..................................................................................................

c. Kecamatan : ..................................................................................................

d. Kabupaten / Kotamadya : ..................................................................................................

e. Propinsi : ..................................................................................................

5. A g a m a : ..................................................................................................

6. Kewarganegaraan : ..................................................................................................

7. Anak Ke Berapa : ..................................................................................................

8. Jumlah Saudara Kandung : ..................................................................................................

9. Jumlah Saudara Tiri : ..................................................................................................

10. Jumlah Saudara Angkat : ..................................................................................................

11. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu *) : ..................................................................................................

12. Bahasa Sehari-hari dirumah : ..................................................................................................

13. Golongan Darah : ..................................................................................................

14. Penyakit yang pernah diderita : ..................................................................................................

15. Imunisasi yang pernah diterima : ..................................................................................................

16. Ciri - ciri Khusus : ..................................................................................................

B. IDENTITAS ORANG TUA / WALI

1. Ayah Kandung/Tiri/Angkat/Wali *) : ...................................................................................................

a. Nama : ..................................................................................................

b. Tempat dan Tanggal Lahir : ..................................................................................................

c. A g a m a : ..................................................................................................

d. Kewarganegaraan : ..................................................................................................

e. Pendidikan : ..................................................................................................

f. Pekerjaan : ..................................................................................................

g. Alamat Kantor : ..................................................................................................

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h. Nomor Telepon : Rumah ...................................... Kantor..................................

2. Ibu Kandung/Tiri/Angkat/Wali *) : ...................................................................................................